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上海瑞金医院药师提醒:糖尿病患者慎用利尿剂

上海市瑞金医院药剂科副主任石浩强

利尿剂是一类作用于肾脏,增加上海瑞金医院药师提醒:糖尿病患者慎用利尿剂钠、钾等离子及水分排出,产生利尿作用的药物,顾名思义通俗来说就是一类可能导致小便增加的药物。利尿剂的作用可通过影响肾小球的过滤、肾小管的再吸收和分泌等功能来实现,以影响肾小管的再吸收为主。利尿剂在临床上常用于治疗心、肾、肝脏等疾病所引起的水肿,亦用于高血压等非水肿性疾病的治疗。利尿剂虽然看上去仅有利尿的作用,但在实际临床应用过程中却大有作用,不可小觑,真正的“小小威力大”。

根据其在肾脏的作用部分来进行分类,利尿药常规可分为高效、中效、低效三种。

利尿剂的分类

高效利尿药(袢利尿剂),以呋塞米(速尿、呋喃苯胺酸)、依他尼酸(利尿酸)、托拉塞米、布美他尼作为典型代表,主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部,使钠离子、钾离子、及水的排泄增多。

中效利尿药,主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药,最常用的为氢氯噻嗪(双氢克尿塞),氯噻酮等。由于它只是降低肾脏对尿液的稀释功能,而对集合管的浓缩尿功能无影响,所以利尿作用比速尿、利尿酸弱一些。

低效利尿药,以螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等为典型代表,主要作用于远曲小管和集合管及近曲小管,属于保钾排钠利尿药,有引起血钾升高的可能,所以高血钾者禁用。

利尿剂的适用疾病

高效利尿剂适用于:1.水肿性疾病,包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭),尤其是应用其他利尿药物效果不佳时,速尿仍可能有效。2.高血压。在高血压的阶梯疗法中,不能作为治疗原发性高血压的首选药,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,尤为适用。3.预防急性肾功能衰竭。用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,及时应用可减少急性肾小管坏死的机会。

中效利尿剂适用于:1.水肿性疾病。常见包括:充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、急慢性肾炎水肿、慢性肾衰竭早期、肾上腺皮质激素和雄激素治疗所致的水钠潴留。2.原发性高血压。可与其他降压药联合用药以增强疗效,单独应用对轻、中度高血压有效,可显著降低卧位与立位高血压。3.中枢性或肾性尿崩症。4.肾石症,可以预防含钙盐成分形成的结石。

低效利尿剂适用于:1.与其他利尿药合用,治疗心源性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等水肿性疾病。2.高血压辅助药物,但不与血管紧张素转换酶抑制剂合用,以免增加发生高钾血症的机会。3.原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。4.与中效利尿药合用时,增强利尿效应和预防低钾血症。

合理使用利尿剂

使用利尿剂期间要充分注意合理用药,减少不良反应的发生。

选择利尿剂的类型很重要。对于轻、中度水肿者,原则上应限制水及盐的摄入,注意休息,毋需使用利尿剂。而对于高度水肿且无其他并发症者应该利尿。另外对于急性肾小球肾炎并发心力衰竭者,应严格限制水、钠摄入,快速利尿,首选袢利尿剂。

不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位是不同的,不良反应却大同小异,主要为电解质紊乱,如口干、烦渴、恶心、上海瑞金医院药师提醒:糖尿病患者慎用利尿剂呕吐、嗜睡、肌肉痉挛和极度疲乏无力等。出现症状应及时减量或停药。

利尿剂都可以导致血压下降,脱水。除了保钾利尿剂外,大部分的利尿剂长期应用会引起低钾血症。用药期间应鼓励病人吃富含钾的食物,例如黑木耳、香菇、芝麻、海带、柚子、菠萝、香蕉等。定期观察尿量、监测血钾,还需提防血钾降低引起的洋地黄药物中毒。

特殊患者的使用要注意:糖尿病患者,高脂血症,肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用。

严重肝病合并腹水患者应禁用(因高血氨和低血钾症容易诱发肝昏迷)。噻嗪类利尿剂可使血尿素氮增高,加重肾功能不全,所以严重肾功能不良者应禁用。另外,高效利尿剂不宜与其它有耳毒性的药品同时使用,如氨基糖苷类、大环内酯类抗菌药物等,以免增加不良反应。

利尿剂一般建议早晨服用,且宜进食时或餐后服药,以减少胃肠道反应。不要在晚上睡觉前服用,因为睡眠时,血液流动缓慢,血黏度增高,容易诱发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多,夜间服用影响睡眠。

过敏体质患者(尤其是对磺胺类药物过敏者)禁用双氢克尿塞、速尿等利尿。

隔日或间歇给药的方法,不仅可以使体液重新平衡,还可以防止血容量不足。以达到更好的利尿目的。

利尿剂的妊娠期用药FDA分级主要为B、C级,属于慎用范畴,孕妈妈用药时应向医生进行咨询。

针对高血压,首选氢氯噻嗪,或配合螺内酯一起使用,若当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,改用呋塞米。

如需长期用药者应尽早从静脉给药转为口服给药,注意疗程,停药时需逐渐减量,以防止水钠潴留及氯潴留。

利尿剂真是一类非常神奇的药物,用好了是克病的利器,例如它可以很快地缓解心衰症状,是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物,但如果用不好则是致病的祸根,事实上要把利尿剂用得炉火纯青真不是件简单的事情。因而“小小威力大”的利尿剂更需要在合理用药、安全用药上下功夫,使其成为为人类健康保驾护航的好帮手。

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